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        北京吉利学院信息公开申请表


         

        申请人(个人)姓名

         

        单位/职业

         

        证件名称

         

        证件号码

         

        申请人(法人或者其他组织)机构代码

         

        法定代表人

         

        申请人(法人或者其他组织)名称

         

        联系方式

        □通信地址:

        □联系电话:

        联系人:

        □电子邮件:

        邮政编码

        所需信息

        名称:

        文号:

        或者其他特征描述:

        获取信息的方式(单选)

        □邮寄      □传真     □递送

        □当面领取      □现场查阅    □电子邮件

        信息的载体形式(单选)

        □纸质文本     □光盘     □磁盘

        所需信息的用途

                  □自身生产的需要         □自身生活的需要

        □自身科研的需要          □查验自身信息

        具体用途:

        特别声明:本人承诺本表格所填写的各项内容均准确无误,愿意承担可能出现的有关法律责任。

         

         

        申请人签名           

        申请时间:  年  月  日



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